Toen ik in 1981 in dienst trad bij het toengeheten Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL, thans LUMC), was mijn opdracht een project te starten, waarbij door eenmalige vastlegging van de verrichting(en) aan de bron, alle andere administraties zouden worden gevoed. Tot op dat moment hield men verschillende administraties bij, zoals voor facturering, visitatiecommissie, statistiek en landelijke medische registratie. Ik had een opleiding op ICT-gebied gehad en ruim tien jaar ervaring in automatisering bij het ministerie van VRO, dat goed van pas zou komen.
Datacollectie
Er werd een project opgestart om de verrichtingen, die binnen alle afdelingen werden gedaan, te inventariseren. Hierin werden betrokken: de hoogleraar, de hoofden van afdelingen, de verpleging en het personeel van hulpafdelingen, zoals Röntgen, Isotopen, fysiotherapie en laboratoria, de automatiseringsafdeling en de administraties.
Ik kwam er al snel achter, dat ik met mijn bouwkundige- en ICT-opleiding weinig inbreng had op medisch-administratief gebied en ben (na inloting) en naast mijn werk, de (dag)studie geneeskunde gaan doen aan de universiteit Leiden. Dit wierp al snel zijn vruchten af. De toegang tot de hoogleraren en de specialisten werd een stuk eenvoudiger, omdat je dezelfde taal sprak. In drie jaar had ik de inventarisatie af en kon het systeem volledig worden gebruikt.
Torenproject
Een nieuw classificatiesysteem werd gebouwd, waarbij werd uitgegaan van de internationale ICD-9 CM voor de diagnosen en voor de declaratie werd uitgegaan van de lijsten van het Centraal Bureau Specialisten Honorering (CBSH). Het gedetailleerde verrichtingensysteem werd ingedeeld in tariefgroepen, ondermeer medische verrichtingen, laboratorium, radiodiagnostiek en jaarkaarten. Voor enkele tariefgroepen konden de gegevens automatisch worden doorgeschoten naar de centrale computer (laboratoriumgegevens en radiodiagnostiek). Voor de overige groepen werden de gegevens tijdens bezoek van de patiënt door de behandelaar op de werkplek handmatig ingevoerd.
Ondank dat het een zeer uitgebreid systeem was (33.000 verrichtingen), met vele koppelingen naar andere ziekenhuisinfo systemen, liep het zeer gesmeerd. Het is de geschiedenis ingegaan als het Torenproject (Totale Outputregistratie en Nota’s).
Centraal bestand
Al gauw bleken de overige zeven academische centra ook hierin geïnteresseerd te zijn en sloten zich via de Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ) aan. Het systeem werd in 1985 ook in die ziekenhuizen geïmplementeerd, want het was eenvoudig, de uitkomsten konden onderling worden vergeleken en het scheelde minimaal 4 arbeidsplaatsen per ziekenhuis.
In de drie jaren daarna sloten zich nog 38 algemene ziekenhuizen hierop aan, waardoor de afdeling, waarover ik de leiding had als zelfstandige stichting voortging. Deze Stichting kreeg de naam Stichting CBV (Centraal Beheer Verrichtingenbestand) en is in 2011 opgegaan in Dutch Hospital Data.
Centraal Beheer Verrichtingen (CBV)
Het CBV-bestand was en is nog steeds een uitstekend referentiebestand om verrichtingengegevens vast te leggen en te verwerken. Met een minimum aan menskracht verkrijgt men de gegevens, die men nodig heeft. Het steekt zo eenvoudig in elkaar, dat ik nu, na dertig jaar, nog precies kan uitleggen, hoe het bestand is opgezet, hoe de koppeling met andere systeemdelen tot stand kwam en hoe het gehele declaratiegebeuren met alle rekenregels in elkaar stak. Ook controles op declaraties konden eenvoudig plaatsvinden en de gegevens zouden compleet zijn geweest voor de implementatie in een digitaal medisch dossier. Ik moet er wel even bij vermelden, dat er toen geen Pc’s bestonden, alleen het centrale computersysteem (ZIS) van het ziekenhuis.
Huidig registratiesysteem
Als ik nu zie hoeveel ziekenhuismedewerkers, landelijke organisaties, externe bureaus, managers, projectcoördinatoren, consultants, commissies, werkgroepen en noem maar op, bezig zijn met de huidige registratiesystemen, dan vraag ik mij toch wel een en ander af…
Het vastleggen en verzamelen van gegevens binnen de ziekenhuizen is momenteel verre van optimaal. De declaratie die hieruit wordt opgesteld laat alle creativiteit toe en ‘upcoding’ (het toevoegen van niet gedane activiteiten om het declaratiebedrag te verhogen) is een algemene managementterm geworden. Controle op declaraties is door het onmogelijk factureringsvehikel DBC/DOT onmogelijk geworden of gaat meer kosten, dan het uiteindelijk opbrengt. Internationale aansluiting om gegevens te kunnen uitwisselen is onmogelijk. Landen, zoals VS, Duitsland, Frankrijk, België gebruiken DRG’s (Diagnosis-Related Groups), Nederland hanteert DBC’s (Diagnose Behandel Combinaties).
Controle
Er worden nu allerlei ‘lapmiddelen’ gehanteerd om enigszins grip te krijgen in het opstellen van de declaratie met het oog om zogenaamde ‘verschrijvingen’ te voorkomen. De controle verschuift naar de BackOffice, terwijl die plaats moet vinden in de front office, zo dicht mogelijk aan de bron. Daarbij zou de zorgverzekeraar als back office een grote rol moeten gaan spelen. Diezelfde zorgverzekeraar heeft hier weinig belang bij. Zij moeten extra personeel inschakelen om te bezien of de ingestuurde declaratie op waarheid berust. En hoe willen ze dat dan wel controleren? In gesprek gaan met de patiënt en alle zorgverleners die door hem zijn bezocht? Alle medische dossiers controleren op de relatie diagnose, verrichtingen en factuur?
Bovendien zal het de zorgverzekeraar worst zijn of die declaratie juist is. Komen ze niet uit met de premie, dan wordt eenvoudig de premie verhoogd. Bovendien gaat extra personeel van de winst af, dus weinig ambitie lijkt mij.
Mogelijke oplossing
De enige oplossing is om te beginnen met een medische registratie, die aan internationale standaarden voldoet. Ik denk hierbij aan DRG’s, Snomed, ICD10 en voor medicatie de internationale ATC (anatomisch-therapeutisch-chemische classificatie).
Zorg ervoor dat het fysiek zorgproces uniform, in eenheid van taal direct aan de bron wordt vastgelegd (een mooie rol voor de vastgeroeste NVZ en NFU?) en dat vandaaruit de factuur (met DBC-diagnosecode, of beter met ICD10 code) en de statistische codes voor de monitoring van ontwikkeling en kwaliteit van zorg wordt afgeleid.
Die afleiding is dus zonder tussenkomst van wie dan ook. Enkel en alleen zo kan er sprake zijn van een één op één relatie klinische diagnose – factuur. Om de patiëntparticipatie, nu nog woord maar geen daad (hoe zo de patiënt centraal?) te realiseren krijgt de patiënt de beschikking over zijn diagnose(s), verrichtingen en medicatie in duidelijke termen met ID (=code). Die gegevens kan hij eenvoudig met een App in zijn smartphone opslaan en als zijn persoonlijk medisch dossier gebruiken.
Dit zal uiteindelijk leiden tot een systeem, waar alle betrokken iets aan hebben. Bovendien kunnen de zorgaanbieders, verzekeraars, NZa ook nog internationaal vergelijkingen maken en gegevens uitwisselen.