Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS)

Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) is een groep van zeldzame neurologische ziekten, die voornamelijk betrekking hebben op de zenuwcellen (neuronen). Die zijn verantwoordelijk voor het controleren van willekeurige spierbewegingen. Vrijwillige spieren produceren bewegingen zoals kauwen, lopen en praten. De ziekte is progressief, dat betekent dat de symptomen na verloop van tijd erger worden. Momenteel is er geen remedie voor ALS en geen effectieve behandeling om de progressie van de ziekte te stoppen of om te keren.

Motorneuronen (bewegingszenuwcellen)
ALS behoort tot een grotere groep aandoeningen, die bekend staan ​​als motorneuronziekten, die worden veroorzaakt door geleidelijke achteruitgang (degeneratie) en dood van motorneuronen. Deze motorneuronen strekken zich uit van de hersenen naar het ruggenmerg en naar spieren door het hele lichaam. Deze motorneuronen initiëren en zorgen voor vitale communicatieverbindingen tussen de hersenen en de willekeurige spieren.
Berichten van motorneuronen in de hersenen (de zogenaamde bovenste motorneuronen) worden doorgegeven aan motorneuronen in het ruggenmerg en aan motorische kernen van de hersenen (lagere motorneuronen genoemd) en uit het ruggenmerg en motorische kernen van de hersenen naar een bepaalde spier of spieren.

Degeneratie
Bij ALS degenereren of sterven zowel de bovenste motorneuronen als de lagere motorneuronen en stoppen met het verzenden van berichten naar de spieren. Niet in staat om te functioneren, verzwakken de spieren geleidelijk, beginnen te trekken (fasciculaties genoemd) en hun functie te verliezen (atrofie). Uiteindelijk verliezen de hersenen haar vermogen om vrijwillige bewegingen te initiëren en te controleren.
Vroege symptomen van ALS omvatten meestal spierzwakte of stijfheid. Geleidelijk aan worden alle spieren getroffen en raken mensen hun kracht kwijt en kunnen niet meer praten, eten, bewegen en zelfs ademen.
De meeste mensen met ALS sterven aan ademhalingsinsufficiëntie, meestal binnen 3 tot 5 jaar vanaf het moment dat de symptomen voor het eerst optreden. Ongeveer 10 procent van de mensen met ALS overleeft echter 10 jaar of meer.

Wie krijgt ALS?
Er zijn verschillende potentiële risicofactoren om ALS te ontwikkelen

• Leeftijd. Hoewel de ziekte op iedere leeftijd zich kan voordoen, komt deze het meeste voor in de leeftijd tussen 55 en 75 jaar;
• Geslacht. Bij mannen komt ALS iets vaker dan bij. Naarmate we ouder worden, verdwijnt echter het verschil tussen mannen en vrouwen;
• Ras en etniciteit. Het schijnt dat bij blanken ALS meer komt dan bij andere rassen.

Familiale (genetische) ALS
Ongeveer 5 tot 10 procent van alle ALS-gevallen is familiaal, wat betekent dat een persoon de ziekte van zijn of haar ouders erft. De familiale vorm van ALS vereist gewoonlijk slechts één ouder om het gen te dragen, dat verantwoordelijk is voor de ziekte. Ongeveer 25 tot 40 procent van alle familiale gevallen (en een klein percentage van sporadische gevallen) wordt veroorzaakt door een defect in een gen, dat bekend staat als C9ORF72. Deze genafwijking is de meest voorkomende oorzaak van familiaire ALS. Interessant is dat dezelfde mutatie geassocieerd wordt met atrofie van frontale en temporale hersenkwabben, die de oorzaak is van frontale temporale lobdementie. Sommige personen die deze mutatie dragen, kunnen tekenen vertonen van zowel motorische neuron- als dementiesymptomen (ALS-FTD). Nog eens 12 tot 20 procent van de familiegevallen is het gevolg van mutaties in het gen dat instructies geeft voor de productie van het enzym koper-zink superoxide.

Wat zijn de symptomen?
Het begin van ALS kan zo subtiel zijn, dat de symptomen over het hoofd worden gezien. Geleidelijk ontwikkelen deze symptomen zich tot een meer voor de hand liggende zwakte of atrofie, die bij de arts verdenkingen oproept voor ALS. Enkele vroege symptomen omvatten:

• fasciculaties (spiertrekkingen) in arm, been, schouder of tong;
• spierkrampen;
• strakke en stijve spieren (spasticiteit);
• spierzwakte die een arm, een been, nek of diafragma beïnvloedt;
• onduidelijke en nasale spraak;
• moeite met kauwen of slikken;

Voor veel mensen kan het eerste teken van ALS in de hand of arm zich voordoen, omdat ze moeite hebben met eenvoudige taken, zoals schrijven, een shirt dichtknopen, of een sleutel in een slot draaien. In andere gevallen beïnvloeden de symptomen aanvankelijk één van de benen en ervaren mensen onhandigheid tijdens het lopen of rennen of merken ze vaker dat ze struikelen.
Wanneer de symptomen in de armen of benen beginnen, wordt dit ALS “ledemaataanval” genoemd. Andere personen merken eerst spraak- of slikproblemen op, genaamd “bulbar onset” ALS.
Ongeacht waar de symptomen voor het eerst verschijnen, spreiden spierzwakte en atrofie zich naar andere delen van het lichaam uit, naarmate de ziekte vordert. Individuen kunnen problemen krijgen met bewegen, slikken (dysfagie), spreken of vormen van woorden (dysartrie) en ademhalen (dyspneu).

Functieverlies
Hoewel de volgorde van opkomende symptomen en de snelheid van ziekteprogressie van persoon tot persoon verschilt, zullen individuen uiteindelijk niet in staat zijn om te staan of te lopen, zelf in of uit bed te stappen of hun handen en armen te gebruiken.
Mensen met ALS hebben meestal moeite met slikken en kauwen, waardoor het moeilijk is om normaal te eten en het risico op verstikking toeneemt. Ze verbranden ook sneller calorieën dan de meeste mensen zonder ALS. Vanwege deze factoren hebben mensen met ALS de neiging snel af te vallen en kunnen ze ondervoed raken.
Omdat mensen met ALS meestal hun vermogen behouden om hogere mentale processen uit te voeren, zoals redeneren, herinneren, begrijpen en problemen oplossen, zijn ze zich bewust van hun progressieve functieverlies en kunnen ze angstig en depressief worden.
Een klein percentage van de mensen kan problemen ondervinden met taal of besluitvorming en er is groeiend bewijs dat sommigen zelfs in de loop van de tijd een vorm van dementie kunnen ontwikkelen.
Personen met ALS hebben moeite met ademhalen als de spieren van het ademhalingssysteem verzwakken. Ze verliezen uiteindelijk het vermogen om zelfstandig te ademen en worden afhankelijk van beademingsapparaat. Getroffen personen lopen ook een verhoogd risico op longontsteking tijdens latere stadia van de ziekte. Naast spierkrampen die ongemak kunnen veroorzaken, kunnen sommige personen met ALS pijnlijke neuropathie ontwikkelen (zenuwziekte of schade).

Hoe wordt ALS gediagnosticeerd?
Geen enkele test kan een definitieve diagnose van ALS geven. ALS wordt voornamelijk gediagnosticeerd op basis van een gedetailleerde geschiedenis van de symptomen en tekens die door een arts tijdens lichamelijk onderzoek zijn waargenomen, samen met een reeks tests om andere nabootsende ziekten uit te sluiten. De aanwezigheid van symptomen van het bovenste en onderste motorneuron suggereert echter sterk de aanwezigheid van de ziekte.
Artsen zullen de volledige medische geschiedenis van een persoon beoordelen en op regelmatige tijdstippen een neurologisch onderzoek uitvoeren om te beoordelen of symptomen zoals spierzwakte, atrofie van spieren en spasticiteit progressief slechter worden.
ALS-symptomen in de vroege stadia van de ziekte kunnen vergelijkbaar zijn met die van een grote verscheidenheid aan andere, beter behandelbare ziekten of stoornissen. Passende tests kunnen de mogelijkheid van andere voorwaarden uitsluiten.

Spier- en beeldvormingstests
Elektromyografie (EMG), een speciale opnametechniek die de elektrische activiteit van spiervezels detecteert, kan helpen om ALS te diagnosticeren. Een andere veel voorkomende test is een zenuwgeleidingsonderzoek (NCS), dat de elektrische activiteit van de zenuwen en spieren meet door het vermogen van de zenuw te beoordelen om een signaal langs de zenuw of naar de spier te sturen. Specifieke afwijkingen in de NCS en het EMG kunnen bijvoorbeeld suggereren dat het individu een vorm van perifere neuropathie (schade aan perifere zenuwen buiten de hersenen en het ruggenmerg) of myopathie (spierziekte) heeft in plaats van ALS.
Een arts kan ook een Magnetic Resonance Imaging (MRI) -test aanvragen, een niet-invasieve procedure, waarbij een magnetisch veld en radiogolven worden gebruikt om gedetailleerde beelden van de hersenen en het ruggenmerg te produceren. Standaard MRI-scans zijn over het algemeen normaal bij mensen met ALS. Ze kunnen echter ook andere problemen aan het licht brengen, die de symptomen kunnen veroorzaken, zoals een ruggenmergtumor, een hernia in de nek die het ruggenmerg samenperst, syringomyelia (een cyste in het ruggenmerg) of cervicale spondylose (abnoale slijtage die de wervelkolom in de nek).

Laboratoriumtesten
Op basis van de symptomen bij de persoon, de testresultaten en bevindingen van het onderzoek, kan een arts tests voor bloed- en urinemonsters aanvragen om de mogelijkheid van andere ziekten te elimineren.

Tests voor andere ziekten en aandoeningen
Infectieuze ziekten, zoals het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), het humane T-celleukemievirus (HTLV), polio en het West Nile-virus kunnen in sommige gevallen ALS-achtige symptomen veroorzaken. Neurologische aandoeningen, zoals Multiple Sclerose (MS), post-poliosyndroom, Multifocale Motorische Neuropathie (MMN) en spinale en bulbaire musculaire atrofie (de ziekte van Kennedy) kunnen ook bepaalde kenmerken van de ziekte hebben en moeten worden overwogen door artsen die een diagnose proberen te stellen. Fasciculaties en spierkrampen komen ook voor bij goedaardige aandoeningen.
Vanwege de prognose die deze diagnose met zich meebrengt en de verscheidenheid aan ziekten of stoornissen die kunnen lijken op ALS in de vroege stadia van de ziekte, kunnen personen een tweede neurologisch advies vragen,

Wat veroorzaakt ALS?
De oorzaak van ALS is niet bekend en wetenschappers weten nog niet waarom ALS sommige mensen treft en niet anderen. Uit wetenschappelijke studies blijkt echter dat zowel de genetica als de omgeving een rol spelen bij de ontwikkeling van ALS.

Genetica
Een belangrijke stap in de richting van het bepalen van ALS risicofactoren werd gezet in 1993 toen wetenschappers, ondersteund door het National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) in de VS, ontdekten dat mutaties op het SOD1-gen geassocieerd waren met enkele gevallen van familiale ALS. Hoewel het nog steeds niet duidelijk is hoe mutaties op het SOD1-gen leiden tot motorneurondegeneratie, is er toenemend bewijs dat het gen dat een rol speelt bij het produceren van mutant SOD1-eiwit toxisch kan worden. Bij Nederlandse ALS-patiënten komt mutatie op het SOD1-gen zeer weinig voor.
Sindsdien zijn er meer dan een dozijn extra genetische mutaties geïdentificeerd, veel via NINDS-ondersteund onderzoek en elk van deze genontdekkingen biedt nieuwe inzichten in mogelijke mechanismen van ALS.
De ontdekking van bepaalde genetische mutaties die betrokken zijn bij ALS suggereert dat veranderingen in de verwerking van RNA-moleculen kunnen leiden tot ALS-gerelateerde motorneurondegeneratie. RNA-moleculen zijn een van de belangrijkste macromoleculen in de cel die betrokken zijn bij het aansturen van de synthese van specifieke eiwitten, evenals genregulatie en -activiteit.
Andere genmutaties duiden op defecten in het natuurlijke proces, waarbij defecte eiwitten worden afgebroken en gebruikt om nieuwe eiwitten aan te maken, de zogenaamde eiwitrecycling. Weer anderen wijzen op mogelijke defecten in de structuur en vorm van motorneuronen, evenals een verhoogde gevoeligheid voor milieutoxines. Over het algemeen wordt het steeds duidelijker dat een aantal cellulaire defecten kan leiden tot motorneurondegeneratie bij ALS.
In 2011 werd nog een belangrijke ontdekking gedaan toen wetenschappers ontdekten dat een defect in het C9ORF72-gen niet alleen aanwezig is in een aanzienlijk deel van de individuen met ALS, maar ook bij sommige mensen met een type frontotemporale dementie (FTD). Deze waarneming levert bewijs voor genetische banden tussen deze twee neurodegeneratieve aandoeningen. De meeste onderzoekers geloven nu dat ALS en sommige vormen van FTD verwante stoornissen zijn.

Omgevingsfactoren
Bij het zoeken naar de oorzaak van ALS bestuderen onderzoekers ook de impact van omgevingsfactoren. Een aantal mogelijke oorzaken wordt onderzocht, zoals blootstelling aan toxische of besmettelijke stoffen, virussen, fysiek trauma, voeding en gedrags- en beroepsfactoren.
Onderzoekers hebben bijvoorbeeld gesuggereerd dat blootstelling aan gifstoffen tijdens oorlogsvoering of zware lichamelijke activiteit mogelijke redenen zijn waarom sommige veteranen en atleten een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van ALS.
Hoewel er geen consistent verband is geweest tussen omgevingsfactor en het risico op het ontwikkelen van ALS, kan toekomstig onderzoek aantonen dat sommige factoren betrokken zijn bij de ontwikkeling of progressie van de ziekte.

Hoe wordt ALS behandeld?
Er is nog geen genezing gevonden voor ALS. Er zijn echter behandelingen beschikbaar, die kunnen helpen de symptomen te beheersen, onnodige complicaties te voorkomen en het leven met de ziekte gemakkelijker te maken.
Ondersteunende zorg wordt het best geboden door multidisciplinaire teams van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, zoals artsen, apothekers, fysiotherapeuten, logopedisten, voedingsdeskundigen, maatschappelijk werkers, ademhalingstherapeuten, klinisch psychologen, thuiszorg en verpleeghuisverpleegkundigen. Deze teams kunnen een geïndividualiseerd behandelplan opstellen en speciale apparatuur aanbieden om mensen zo mobiel, comfortabel en onafhankelijk mogelijk te houden.

Geneesmiddel
Riluzol (merknaam: Rilutek) is het enige geregistreerde medicijn dat bewezen effectief is bij de behandeling van ALS. Riluzol wordt verondersteld de schade aan motorneuronen te verminderen door het glutamaatniveau te verlagen, dat berichten tussen zenuwcellen en motorneuronen transporteert. Klinische onderzoeken bij mensen met ALS toonden aan dat Riluzol de overleving met enkele maanden verlengt, vooral in de bulbaire vorm (aangetaste longen) van de ziekte, maar de schade die al aan de motorneuronen is toegebracht niet omkeert. Het is aangetoond dat Edaravone de afname van de klinische beoordeling van het dagelijks functioneren bij personen met ALS vertraagt.
Artsen kunnen ook medicijnen voorschrijven om symptomen van ALS, waaronder spierkrampen, stijfheid, overmatig speeksel en slijm en de pseudobulbar-uitwerking (onvrijwillige of oncontroleerbare episodes van huilen en / of lachen, of andere emotionele vertoningen) te beheersen. Geneesmiddelen zijn ook beschikbaar om mensen met pijn, depressie, slaapstoornissen en obstipatie te helpen. Apothekers kunnen advies geven over het juiste gebruik van medicijnen en de voorschriften van een persoon opvolgen om het risico op interacties tussen geneesmiddelen te voorkomen.

Fysiotherapie
Fysiotherapie en speciale apparatuur kunnen de onafhankelijkheid en veiligheid van een individu tijdens het verloop van ALS verbeteren. Zachte, low-impact aërobe oefeningen zoals wandelen, zwemmen en hometrainers kunnen de niet-aangetaste spieren versterken, de cardiovasculaire gezondheid verbeteren en mensen helpen vermoeidheid en depressie te bestrijden. Bewegingsbereik en rekoefeningen kunnen helpen bij het voorkomen van pijnlijke spasticiteit en verkorting (contractuur) van spieren.
Fysiotherapeuten kunnen oefeningen aanbevelen die deze voordelen bieden zonder de spieren te belasten. Ergotherapeuten kunnen apparaten voorstellen zoals oprijplaten, beugels, looprekken en rolstoelen die mensen helpen energie te besparen en mobiel te blijven.

Logopedie
Mensen met ALS die moeite hebben met praten, kunnen baat hebben bij een logopedist, die adaptieve strategieën kan leren om luider en duidelijker te spreken. Naarmate ALS vordert, kunnen logopedisten mensen helpen het vermogen om te communiceren te behouden. Ze kunnen hulpmiddelen aanbevelen, zoals computergestuurde spraaksynthesizers die eye-trackingtechnologie gebruiken en mensen helpen manieren te ontwikkelen om met hun ogen of met andere non-verbale middelen antwoord te geven op ja-of-nee vragen.
Sommige mensen met ALS kunnen ervoor kiezen om gebruik te maken van een proces om hun eigen stem op te slaan, terwijl ze nog steeds kunnen spreken.

Nieuwe behandelingsopties
Potentiële therapieën voor ALS worden onderzocht in een reeks ziektemodellen. Dit werk omvat tests van drugsachtige verbindingen, benaderingen voor gentherapie, antilichamen en op cellen gebaseerde therapieën. NINDS (Gezondheidsorganisatie met supervisie over medische trial) -ondersteunde wetenschappers onderzoeken momenteel bijvoorbeeld of het verlagen van niveaus van het SOD1-enzym in de hersenen en het ruggenmerg van personen met SOD1-genmutaties, de snelheid van ziekteprogressie zou vertragen.
Andere NINDS-wetenschappers bestuderen het gebruik van gliale-beperkte voorlopercellen (die het vermogen hebben om zich tot andere ondersteunende cellen te ontwikkelen) om de progressie van de ziekte te vertragen en de ademhalingsfunctie te verbeteren. Daarnaast worden er een aantal verkennende behandelingen getest bij mensen met ALS. Onderzoekers zijn optimistisch, dat deze en andere fundamentele, translationele en klinische onderzoeksstudies uiteindelijk zullen leiden tot nieuwe en effectievere behandelingen voor ALS.

[104]